KRANKEN- UND PFLEGE­VERSICHERUNGS­RECHT

Wir beraten und vertreten Sie in sämtlichen Bereichen im Kranken- und Pflegeversicherungsrecht

Die Ansprüche gegen die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind vielschichtig und oftmals von enormer wirtschaftlicher und gesundheitlicher Bedeutung für die Versichewrten und deren Angehörige. Streitig sind in der Regel Leistungen, Kostenübernahmen und –erstattungen.

Die Einschaltung eines Fachanwalts für Sozialrecht ist bereits im Vorverfahren und im Widerspruchsverfahren sinnvoll und geboten, da auf diesem Weg ein langjähriges Klageverfahren oftmals vermieden werden kann.

Zur Vermeidung von Prozessen bemühen wir uns zunächst intensiv um eine gütliche außergerichtliche Einigung. Sollte eine solche Einigung aber im konkreten Fall einmal nicht möglich sein, vertreten wir Sie bundesweit selbstverständlich mit aller Konsequenz bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche vor den Sozialgerichten.

 

Wer ist in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert?

Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, ergibt sich aus § 5 SGB V. Demnach sind versichert:

  • abhängig Beschäftigte
  • Vorruhestandsgeldempfänger
  • Auszubildendeo Leistungsempfänger nach SGB II
  • Landwirte
  • Künstler und Publizisten
  • Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe
  • Rehabilitanten
  • Behinderte Menschen
  • Studenten
  • Praktikanten
  • Rentenantragssteller und Rentner
  • Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben

 

Welche Leistungen kann ich von der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten?

Tritt der Versicherungsfall der Krankheit ein, können Versicherte Anspruch haben auf:

  • Krankenbehandlung
  • Krankengeld.

 

Was ist Inhalt und Umfang der Krankenbehandlung?

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Insbesondere haben Sie Anspruch auf:

  • Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten
  • Kieferorthopädische Behandlung
  • Zahnersatzo Arznei- und Verbandsmittel
  • Heilmittel
  • Hilfsmittel
  • Häusliche Krankenpflege
  • Soziotherapie
  • Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
  • Haushaltshilfe
  • Krankenhausbehandlung
  • Hospitzleistungen
  • Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
  • Medizinische Rehabilitation
  • Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit
  • Künstliche Befruchtung
  • Organspende

 

Wie wird der Beitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung ermittelt?

Die Beiträge sind nach einem Beitragssatz zu erheben, der in 100steln der beitragspflichtigen Einnahmen festgesetzt wird.

Es gibt unterschiedliche Beitragssätze:

  • Allgemeiner Beitrago Zusatzbeitrag
  • Ermäßigter Beitrag
  • Besondere Beitragssätze

 

Welche Neuerungen bestehen in der Pflegeversicherung seit dem 01.01.2017 ?

Zum 01.01.2017 ist der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in die Pflegeversicherung eingeführt worden. Dadurch haben sich die Definition und das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundlegend geändert.

Maßgebend ist nunmehr der Grad der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen. Bei der Begutachtung kommt es nicht mehr darauf an festzustellen, wie viele Minuten Hilfebedarf Versicherte beim Waschen und Anziehen oder bei der Nahrungsaufnahme haben, sondern wie selbständig sie bei der Bewältigung ihres Alltages sind, was sie können und was sie nicht mehr können.

Dazu werden die Fähigkeiten umfassend in folgenden Lebensbereichen begutachtet:

  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Umfang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen
  • Gestaltung des Alltagslebens
  • Soziale Kontakte

Der bislang gültige Pflegebedürftigkeitsbegriff war vor allem auf körperliche Einschränkungen bezogen. Gerontopsychiatrische und psychische Beeinträchtigungen wurden dagegen nur sehr eingeschränkt berücksichtigt.

Nunmehr erhalten insbesondere Versicherte mit demenzielen Erkrankungen und Kinder besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.

 

Welche Pflegegrade gibt es?

Seit dem 01.01.2017 gibt es folgende Pflegegrade:

  • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen

 

Welche Leistungen erbringt die Pflegeversicherung?

Von der Pflegeversicherung können Sie folgende Leistungen erhalten:

  • Häusliche Pflege
    • Pflegesachleistungen
    • Pflegegeld
    • Kombinationsleistung
    • Verhinderungspflege
    • Pflegehilfsmittel
    • Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  • teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
  • vollstationäre Pflege
  • persönliches Budget

Ihr Ansprechpartner im Bereich Kranken- und Pflegeversicherungsrecht:

Dieter Bonn
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Sozialrecht
Kanzlei Köln: 0221 – 88 19 20
Kanzlei Kerpen: 02237 – 63 992-0
E-Mail:bonn@graf-bonn.de